Esofagite Eosinofílica: Guia Completo da Federação Brasileira de Gastroenterologia

Neste artigo, exploraremos os pontos chave do guia da FBG, desde a definição da EoE até as opções de tratamento e a importância do acompanhamento.
Esofagite Eosinofílica

A esofagite eosinofílica (EoE) é uma condição crônica que afeta a vida de milhares de pessoas, e a compreensão de seu diagnóstico e tratamento é fundamental. A Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) lançou um guia clínico abrangente para adultos e adolescentes, fornecendo as mais recentes recomendações baseadas em evidências.

O Que é a Esofagite Eosinofílica (EoE)?

A EoE é uma doença inflamatória crônica do esôfago, mediada por antígenos Th2, caracterizada por disfunção esofágica e pela presença de 15 ou mais eosinófilos por campo de alta potência na mucosa esofágica, na ausência de outras causas de eosinofilia esofágica. É uma condição alérgica crônica que pode levar a disfagia (dificuldade para engolir) e impactação alimentar.

Qualidade da evidência: Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Como a EoE se Manifesta Clinicamente?

Os sintomas mais comuns da EoE são disfagia e impactação alimentar. No entanto, também podem ocorrer manifestações semelhantes às da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), como azia, regurgitação e dor no peito. É crucial considerar a EoE como uma hipótese diagnóstica em pacientes com esses sintomas.

Qualidade da evidência: Intermediária
Nível de consenso Delphi: 100%

Quais São os Achados Endoscópicos na EoE?

O diagnóstico da EoE requer endoscopia com biópsia, mesmo que a mucosa pareça normal. As características endoscópicas da EoE refletem sua história natural, incluindo inflamação ativa (edema, exsudatos, sulcos longitudinais) e remodelamento fibrosante (anéis, estenoses, estreitamento e mucosa em papel crepom).

Achados de Inflamação:

  • Sulcos/cristas longitudinais

  • Exsudatos/manchas brancas

  • Mucosa pálida e edemaciada

  • Redução da vascularização

  • Mucosa friável

  • Esôfago em papel crepom com lacerações à passagem do endoscópio

Achados de Fibroestenose:

  • Anéis esofágicos fixos (traquealização)

  • Aparência de esôfago felino

  • Anéis esofágicos difusos ou focais

  • Calibre esofágico reduzido

  • Estenose esofágica

A aplicação da pontuação de referência endoscópica (EREFS) é rotineira para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.

Qualidade da evidência: Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Achados Histopatológicos na EoE

A presença de eosinófilos (≥15 eosinófilos por campo de alta potência ou ≥60 eosinófilos/mm²) é a marca histológica da EoE. Outros achados incluem hiperplasia da camada basal, microabscessos eosinofílicos, estratificação eosinofílica da superfície, espaços intercelulares dilatados, alteração do epitélio de superfície, células epiteliais disqueratóticas, mastócitos aumentados e fibrose da lâmina própria.

Qualidade da evidência: Intermediária
Nível de consenso Delphi: 100%

Protocolo de Biópsia Endoscópica para o Diagnóstico de EoE

Biopsias da mucosa esofágica devem ser obtidas das partes superior, média e distal do esôfago, preferencialmente visando as áreas mais anormais. Recomenda-se coletar pelo menos seis fragmentos de biópsia em recipientes separados, mesmo em pacientes com achados endoscópicos macroscópicos normais. Biópsias do estômago e duodeno também são recomendadas para excluir doenças gastrointestinais eosinofílicas.

Qualidade da evidência: Alta
Nível de consenso Delphi: 92%

Testes Alérgicos no Diagnóstico de EoE: Qual a Aplicabilidade?

Os testes alérgicos têm aplicabilidade muito limitada para o diagnóstico da EoE. A EoE é uma doença alérgica imuno-mediada sem mecanismos IgE-mediados, portanto, testes que detectam reações IgE específicas (testes cutâneos ou IgE sérica específica) não são aplicáveis para o diagnóstico da EoE.

Qualidade da evidência: Intermediária/Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Terapia Dietética na EoE: Qual o Papel?

A eliminação empírica de alimentos é a abordagem terapêutica mais eficaz. As três principais estratégias dietéticas incluem:

  1. Dieta Elementar: Fórmula líquida baseada em aminoácidos essenciais, com alta eficácia, mas dificuldades práticas de adesão.

  2. Dieta de Eliminação Empírica: Exclusão de alimentos mais frequentemente associados à EoE (leite, trigo, ovos, soja, amendoim, nozes, frutos do mar). Recomenda-se uma abordagem gradual, começando com a eliminação de um ou dois alimentos.

  3. Dieta de Eliminação Guiada por Testes Alérgicos: Não é considerada uma referência para o manejo dietético, pois os testes alérgicos não são suficientemente precisos para identificar os alimentos gatilho na EoE.

Qualidade da evidência: Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Inibidores da Secreção Ácida (IBPs e P-CABs) no Tratamento da EoE

Os IBPs (Inibidores da Bomba de Prótons) são eficazes em alcançar remissão clínica e histológica em uma proporção significativa de pacientes com EoE e podem ser usados como terapia farmacológica de primeira linha. Os P-CABs (Bloqueadores de Ácido Competitivos de Potássio) necessitam de mais estudos.

Qualidade da evidência: Intermediária/Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Papel dos Corticosteroides no Tratamento da EoE

Corticosteroides tópicos orais (engolidos) são eficazes no tratamento da EoE e podem ser indicados como terapia de primeira linha para pacientes que não respondem aos IBPs ou que apresentam formas mais graves da doença.

Qualidade da evidência: Intermediária/Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Imunobiológicos no Tratamento da EoE

O dupilumabe é o primeiro imunobiológico aprovado pela Anvisa para o tratamento da EoE, demonstrando eficácia tanto na fase inflamatória quanto na fase fibroestenótica da doença. Outros estudos com anticorpos monoclonais estão em andamento.

Qualidade da evidência: Intermediária/Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Tratamento Farmacológico de Manutenção é Recomendado para EoE?

Sim, o tratamento farmacológico de manutenção é recomendado para todos os pacientes com EoE que alcançaram remissão clínica e histológica, devido ao alto risco de recorrência da doença se a terapia for descontinuada.

Qualidade da evidência: Alta
Nível de consenso Delphi: 100%

Complicações da EoE

As complicações da EoE são incomuns, mas quando ocorrem, geralmente exigem intervenção médica imediata. A inflamação esofágica prolongada e descontrolada pode levar a alterações estruturais irreversíveis, resultando em fibrose tecidual, estenose e comprometimento funcional do órgão. As principais complicações incluem:

  • Impactação Esofágica: Obstrução parcial do esôfago que requer remoção urgente por endoscopia digestiva alta.

  • Perfuração Esofágica: Uma complicação potencialmente relevante, embora rara.

  • Dismotilidade Esofágica: Etiopatogênese ainda incerta, mas pode estar associada à infiltração de eosinófilos.

  • Alterações Tipo Acalasia: Mudanças de motilidade semelhantes às observadas na acalasia.

  • Dissecção Intramucosa do Esôfago: Uma complicação rara que consiste na dissecção das camadas mais profundas da mucosa e/ou submucosa.

  • Aspiração Pulmonar: Uma complicação muito rara que pode ocorrer devido à disfagia.

Qualidade da evidência: Intermediária
Nível de consenso Delphi: 92%

Dilatação Esofágica: Quando é Recomendada e Quais Técnicas São Indicadas?

A dilatação endoscópica é eficaz na melhoria dos sintomas em pacientes com doença fibroestenótica. Um diâmetro luminal de 16 mm é considerado um resultado satisfatório. A dilatação não impacta o processo inflamatório, mas proporciona alívio dos sintomas.

Qualidade da evidência: Alta
Nível de consenso Delphi: 92%

Acompanhamento é Recomendado para Pacientes com EoE?

Sim, os pacientes com EoE devem ser monitorados com consultas regulares e exames endoscópicos, mesmo que assintomáticos. Isso permite a detecção precoce de recorrências, o ajuste do manejo e a prevenção de desfechos indesejáveis.

Qualidade da evidência: Intermediária
Nível de consenso Delphi: 100%

Importância do Diagnóstico Precoce na EoE

O diagnóstico e tratamento precoces reduzem o risco de desenvolver complicações da EoE e melhoram a qualidade de vida. A terapia eficaz pode limitar a progressão da doença de um fenótipo inflamatório para um fenótipo fibroestenótico.

Qualidade da evidência: Intermediária/Baixa
Nível de consenso Delphi: 100%

Abordagem Geral ao Tratamento da EoE

Uma vez diagnosticada, a EoE exige que tanto os aspectos inflamatórios quanto os fibroestenóticos da doença sejam abordados. Todos os pacientes devem receber tratamento anti-inflamatório, que deve ser mantido a longo prazo. As três principais opções de terapia anti-inflamatória são: tratamento farmacológico, terapia dietética e terapia biológica.

Conclusão

As diretrizes da FBG fornecem um recurso valioso para profissionais de saúde, caregivers e pacientes, promovendo uma abordagem padronizada e baseada em evidências para o diagnóstico e tratamento da Esofagite Eosinofílica. A colaboração multidisciplinar e o acompanhamento contínuo são essenciais para otimizar os resultados e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com EoE.

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