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Supercrescimento fúngico intestinal: uma condição patológica pouco conhecida
O supercrescimento fúngico intestinal ou small intestinal fungal overgrowth (SIFO) é uma disbiose secundária ao crescimento fúngico excessivo no intestino delgado, ainda com poucos estudos publicados e pouco conhecida pela classe médica. Não se tem dados sobre sua prevalência, acometimento por gênero e nem de faixa etária predominante.
Supercrescimento Fúngico Intestinal
Existe uma série de barreiras naturais que inibem a proliferação exacerbada de microrganismos mantendo a microbiota intestinal em equilíbrio, tais como: a motilidade intestinal, acidez gástrica, secreção mucosa, imunoglobulinas e sais biliares. O papel da válvula ileocecal deve ser destacado por funcionar como uma barreira anatômica, que age impedindo o refluxo do conteúdo do cólon para o intestino delgado. São fatores de risco o uso crônico de inibidor da bomba de prótons (IBP), de opióides (diminuem o trânsito intestinal), de antibióticos, de corticóides, quimioterapia, doença de Parkinson, diabetes, esclerodermia, alça cega, colectomia, transplantes e ingestão de alimentos contaminados por fungos. O papel da dismotilidade e o uso prolongado de IBP devem ser destacados.
Um estudo mostrou que a dismotilidade em si não foi um preditivo isolado para o aparecimento da SIFO, diferente do uso de IBP que é um fármaco muito usado para pacientes com queixas gastrointestinais crônicas. O uso do IBP foi fator de risco para small intestinal bacterial overgrowth – SIBO e para crescimento fúngico, independente da presença da dismotilidade. O SIBO e o SIFO ocorreram simultaneamente em até 34% dos casos. O SIBO foi encontrado de forma isolada em 40% dos pacientes analisados, e o SIFO em 26%, com isso percebe-se predominância de casos na disbiose bacteriana, figura 1.
Etiologicamente o agente fúngico mais prevalente foi a Candida spp 97,4%, sendo 83,8% C. albicans, 16,2% C. glabrata e o Penicillium spp 2,6%. Destaca-se que a Candida spp é encontrada em microbiota normal intestinal em cerca de 70% pacientes de forma assintomática.
Clinicamente pode estar associada a sintomas como distensão, dor abdominal, inchaço, eructações, dispepsia, flatulências e diarreia, sintomas estes que frequentemente estão relacionados a várias condições patológicas. A figura 2 ilustra a distribuição de sintomas e a intensidade dos mesmos, em pacientes que utilizavam IBP, sabidamente um fator de risco.
Fig. 2. Distribuição do Escore médio de gravidade dos sintomas entre os grupos SIBO, Contaminação mista (SIBO/SIFO), SIFO e sem supercrescimento.
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser realizado com história clínica detalhada, cultura de aspirado do intestino delgado ou prova terapêutica. O diagnóstico clínico de SIFO deve ser aventado, quando mesmo após extensa propedêutica nenhum diagnóstico é firmado. O SIFO é diagnosticado laboratorialmente, se a contagem for maior 103 CFU/mL (Candida sp é encontrada em 70% pacientes sadios, com contagem de 102 CFU/mL no jejuno).
Tratamento
O tratamento do SIFO é medicamentoso e deve levar em consideração fatores como, agravo da doença, imunidade e estabilidade do paciente e tolerância à terapia antifúngica. A primeira escolha de tratamento farmacológico é o fluconazol devido ao seu custo benefício e facilidade de administração. Para tratamento de rotina em paciente não imunocomprometido, sugere-se 100-200 mg de fluconazol por 2 a 3 semanas.
Além do fluconazol e dos demais representantes da classe dos triazólicos, a literatura cita a classe das equinocandinas, como a caspofungina. Esta droga tem como mecanismo de ação, a lise da parede celular fúngica, sendo indicado para tratamento da candidíase invasiva e como tratamento da Candida glabrata e Candida krusei. Por mais que apresente nefrotoxicidade como uma desvantagem notória, a Anfotericina B que atua na permeabilidade seletiva da parede celular fúngica, também pode ser indicada.
A nistatina, não está indicada para SIFO. O tratamento de candidemia é bem estabelecido, porém para SIFO ainda não é totalmente sistematizado. Para a prevenção do SIFO, deve-se evitar o uso prolongado de IBP, uso racional de corticoides e antibióticos, adequado controle glicêmico na diabetes e uma alimentação sem risco de contaminação e proliferação fúngica.
Conclusão
Conclui-se que, o SIFO deve fazer parte do diagnóstico diferencial de sintomas gastrointestinais recorrentes tais como: distensão, dor abdominal, eructações, flatulências e diarreia; principalmente em usuários crônico de IBP, que fizeram uso recorrente de antibióticos, diabéticos, gastrectomizados, ou os que ingeriram cronicamente alimentos contaminados por fungos.
Apesar da alta prevalência dos sintomas gastrintestinais persistentes nos consultórios médicos, raramente o diagnóstico de SIFO é aventado. Será que estamos negligenciando este diagnóstico?
Dra. Vera Ângelo
Graduação em Medicina pela UFMG em 1989, Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubistchek, Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, Mestre e Doutora em Patologia pela UFMG, Sócia proprietária da Clínica Nuvem Medicina BH.
